Apotheek Wessels
APOTHEEK WESSELS		 deskundig en persoonlijk advies Welkom

Team

Dienstapotheek

Route

Services
                 
Pharmeon BV
  
Herhaalrecepten via internet

Bent u in het bezit van een herhaalrecept van Apotheek Wessels vul dan onderstaand bestelformulier in en uw aanvraag zal zo spoedig mogelijk verwerkt worden. Vul in ieder geval u naam, geboortedatum, het geneesmiddel en de datum van het herhaalrecept in. De datum vind u aan de rechterkant van het herhaalbriefje, ongeveer in het midden. Ook de anticonceptiepil kunt u aanvragen via onze web-site. Vul hieronder uw gegevens in en u aanvraag wordt zo spoedig mogelijk verwerkt.
   
Persoonsgegevens
Achternaam (*) Voorletter(s) (*)
Voornaam Geboortedatum (*)
Geslacht (*) Man  Vrouw
BSN / Sofinummer (*)
 
Adresgegevens
Straatnaam (*) Huisnummer (*)
Postcode (*) Plaats (*)
Telefoon (*) E-mail (*)
 
Herhaalreceptgegevens (**)
  
Geneesmiddel Arts/voorschrijver
1
2
3
4
5
6
7
 
 
Opmerkingen
 
Bezorgen?
 Ja Nee
Als u ervoor kiest om het geneesmiddel te laten bezorgen en de aanvraag op een werkdag voor 16:00 uur bij ons binnen is, dan wordt het de volgende ochtend bij u thuisbezorgd.
Bestellingen geplaatst in het weekend worden dinsdagochtend bezorgd.
 
Beveiligingscode (*) Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveiligingscode
 
(*) Deze velden zijn verplicht.
(**) Tenminste 1 geneesmiddel is noodzakelijk.